Pflegeskandal Dortmund-Körne

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Staatsanwaltschaft Dortmund: Verfahren um Pflegemißstände 5 Jahre lang verschleppt

Ausgelöst hatten unsere Strafanzeige Presseberichte über den Tod einer Heimbewohnerin des Seniorenzentrums Dortmund-Körne. Die 90jährige Frau war im Okt.1999 in einem derart verwahrlosten Zustand in ein Dortmunder Krankenhaus eingeliefert worden war, daß eine Krankenhausärztin sich genötigt sah, die städtische Heimaufsicht einzuschalten. 2 faustgroße und ca 2cm tiefen Dekubitalgeschwüren mit infiziertem Wundrand und schwerste Kontrakturen wurden festgestellt; die Wunden waren nur mit verdreckten Tupfern abgedeckt. Ein stark verkrusteter Blasenkatheter mußte gezogen werden. Selbst ein gründliches Waschen im Krankenhaus reichte nicht, um die körperhygienischen Mängel zu beseitigen. Übelriechende starke Belege zwischen Zehen und Fingern waren nicht zu lösen, der Genitalbereich stark gerötet und schmerzempfindlich, die Haare waren so verfilzt, daß sie z.T. abgeschnitten werden mußten.

Sieben Wochen nach der Krankenhauseinweisung der Frau L. fanden sich im Seniorenzentrum Dortmund-Körne bei einer Begehung durch die städtische Heimaufsicht zahlreichen weitere Mißstände:

    Im Wohnbereich I fanden sich bei den untersuchten Bewohnern, besonders bei den bettlägerigen Bewohnern manifeste und oder drohende körperliche Schädigungen in den Bereichen Körperhygiene, Mund- und Zahnpflege, Mobilisation. Bei allen bettlägerigen Bewohnern fanden sich manifeste zum Teil massive oder beginnende Kontrakturen durch falsche und unsachgemäße Lagerung. In einigen Fällen war die grundpflegerische Versorgung daher nur noch unter Verabreichung von Schmerzmitteln möglich. Die Entstehungsgeschichte der Kontrakturen war anhand der Pflegedokumentation nicht zu verfolgen. Fachlich war für die Prüfer eine derartige Entwicklung bei den Kontrakturen nicht nachzuvollziehen. Weiter fand sich als Folge der Kontrakturen eine Häufung von Dekubitalgeschwüren bei 16 Bewohnern. Die Antidekubitusmatratzen wurden mit zuviel Luftdruck betrieben, so daß sich ihr Nutzen ins Gegenteil verkehrte.

    Die Versorgung mit Flüssigkeiten war unzureichend. Es fanden sich in vielen Fällen Hautpilzinfektionen.

    Gesamtbewertung durch die Heimaufsicht für Wohnbereich I: Es lag gefährliche Pflege vor. Eine aktivierende und prophylaktische pflegerische Versorgung fand nicht statt.

Wir erstatteten im Febr.2000 Strafanzeige, forderten die STA auf, die Verantwortlichen für die Mißstände, also Pflege- und Heimleitung sowie die jeweils beteiligten Ärzte zur Rechenschaft zu ziehen.

    Im Kern ging es, was Heim- und Pflegedienstleitung anging, um die Frage:

Organisationsverschulden:

ja oder nein?

Im Falle der im Krankenhaus verstorbenen Frau bejahte dies die Dortmunder Oberstaatsanwältin Dr.Ina Holznagel , die laut einem Akten-Vermerk vom 12.10.2000

    “keinen Zweifel daran hatte, daß den Beschuldigten (Ex-Heimleiterin Schimanski und Ex-Pflegedienstleiter Bülow) eine Körperverletzung durch Unterlassen zur Last gelegt werden kann........ Der Pflegezustand der Frau L. war bei der Einlieferung ( ins Krankenhaus) derart desaströs, daß bereits darin eine körperliche Mißhandlung gefunden werden kann............Die Pflegedienstleitung hat dafür Sorge zu tragen, daß solche Mißstände nicht auftreten. Die Heimleitung hat die Pflegedienstleitung zu überwachen.”

Doch konnte sich Frau Dr.Holznagel mit ihrer Rechtsauffassung offenbar nicht gegen den Herrn des Verfahrens, den Leitenden Oberstaatsanwalt Oltmanns, durchsetzen. Was diesen betraf, hatte man eh ständig das Gefühl, den Hund zum Knochen tragen zu müssen. Zunächst sollte das Verfahren auf einen einzigen Fall ( den der verstorbenen Frau) reduziert werden.

Wir legten dagegen Beschwerde ein, woraufhin ein Gutachten in Auftrag gegeben wurde, in dem die Gutachterin dazu Stellung nehmen sollte, ob Ärzten und Pflegepersonal Pflege- oder Behandlungsfehler vorzuwerfen waren. Die Gutachterin bejahte dies im Falle der verstorbenen Frau L. In den übrigen Fällen wies sie darauf hin, daß ihr zur endgültigen Bewertung nicht ausreichend Unterlagen zur Verfügung gestellt worden waren

Sept 2001:

    Wir forderten die STA auf, der Gutachterin auch in den übrigen Fällen die notwendigen Akten zur Verfügung zu stellen. Es wurde auch ein weiteres Gutachten in Auftrag gegeben, doch stellte sich alsbald heraus, daß weiter nur dem Fall der Frau L. nachgegangen werden sollte, und zwar der Frage, ob der behandelnde Arzt Dr.Axthelm sich einer Körperverletzung schuldig gemacht hatte. Die Gutachterin bejahte dies.

Mitte 2002

    Die STA verfügte die Einstellung des Verfahrens gegen Heim- und Pflegedienstleitung. Auch das Verfahren gegen Dr.A. wurde eingestellt, hier aber wenigstens erst nach Zahlung einer Geldbuße in Höhe von 2000Euro. Wir legten gegen die Einstellung des Verfahrens gegen Heim- und Pflegedienstleitung Beschwerde beim Generalstaatsanwalt in Hamm ein.

Februar2003

    Der Generalstaatsanwalt bestätigte die Verfahrenseinstellung. Wir legten wieder Beschwerde ein, es folgte

Juni 2003

    eine weitere Einstellung, die wir wieder anfochten. Wir machten den Fall auch über Dortmund hinaus öffentlich, wenden uns an den Landtag NRW (Sozial, Rechts- und Petitionsausschuß), stellten ihn anläßlich einer Tagung des Landespräventionsrates in Köln vor. Und dies zeigte Wirkung:

Nov 2003

    Auf Weisung des Generalstaatsanwaltes mußte die STA Dortmund das Verfahren wieder aufnehmen, allerdings

        zeitlich beschränkt auf Vorgänge zwischen Oktober 99 (Besuch der Heimaufsicht wegen des Falles der Frau L.) und der großen Überprüfung im Dezember 1999

        sachlich beschränkt auf die Behandlung von Dekubiti im Wohnbereich I des Seniorenzentrums. Dekubiti seien zwar auch bei sachgerechter Pflege nicht immer vermeidbar, doch hatte sich nach Auflagen der Heimaufsicht im Zusammenhang mit der Heimbegehung im Dezember 1999 alsbald Heilungserfolge eingestellt. Also, so der Generalstaatsanwalt: die Leiden der Heimbewohner seien vermeidbar gewesen.

Mitte 2004

    Auch STA Oltmanns schloß sich wohl oder übel nach jahrelanger Weigerung der schon im Jahre 2000 von Oberstaatsanwältin Dr.Holznagel im Falle der Frau L. vertretenen Auffassung an, daß ein Organisationsverschulden vorliege. Heim- und Pflegedienstleitung hätten nach dem ersten Heimaufsichtsbesuch im Okt99 den Wohnbereich I kontrollieren müssen. Weitere Ermittlungen gegen PflegerInnen und Ärzte sollen aber unterbleiben, weil sonst mit ca.50 weiteren Verfahren zu rechnen sei.

Nov 2004

    Die STA bietet den Beschuldigten Ex-Heimleiterin Schimanski und Ex-Pflegedienstleiter Bülow die Einstellung des Verfahrens gegen Zahlung einer Buße von 600Euro an, wobei die geringe Summe u.a. mit der langen Verfahrensdauer begründet wird. Ein öffentlicher Prozeß nach so langer Hinhaltetaktik wäre denn doch etwas peinlich geworden für die Staatsanwaltschaft.

Da die Buße zuvor mit den Anwälten der Beschuldigten “ausgehandelt” worden ist und das Amtsgericht Zustimmung signalisiert hat, gehen wir davon aus, daß damit das Verfahren beendet ist. Auf Verfahren gegen einzelne Mitglieder des Pflegepersonals haben wir nie gedrängt. Daß mit Ausnahme des Arztes der Frau L., der wenigstens noch 2000Euro Buße zu zahlen hatte, die übrigen Ärzte straffrei ausgehen, ist zu bedauern, doch wird sich die Geldbuße für Dr.A. schon bei den übrigen Ärzten herumgesprochen und ihre Wirkung gehabt haben.

Blickt man zurück, fällt es schon schwer zu entscheiden, was stärker bewog, die Sache beharrlich weiter zu betreiben, das Verschulden der Verantwortlichen im Heim oder die Ignoranz der Justizbehörden. Wir haben angeregt, die 1200Euro Geldbuße in die fachliche Weiterbildung der Dortmunder Staatsanwaltschaft zu investieren, damit ähnlich gelagerte Ermittlungsverfahren in Zukunft nicht mehr derart verschleppt werden. Denkt man zumal an ein Urteil, über das vor kurzem die Presse berichtete – der Leiter einer Lebensmittelhandlung, in deren Obstabteilung eine Kundin gestürzt war, wurde zur Zahlung von 3000Euro Schmerzensgeld verurteilt, weil er seine Untergebenen zwar zur Reinigung angehalten, diese aber nicht selbst überwacht hatte,- so kann man sich nur um so mehr wundern, wie milde schlimmste Zusände in einem Alten- und Pflegeheim geahndet werden oder gar völlig ungeahndet bleiben.